Agenesia de un lateral tratado con ortodoncia invisible (Invisalign)

En este artículo veremos el tratamiento de un paciente adolescente con una agenesia de un incisivo lateral tratado con ortodoncia invisible Invisalign.

1.-Motivo de Consulta

Mujer de 17 años acude a la consulta porque se ve la línea media desviada.

2.-Diagnóstico

En el análisis extraoral, presenta un biotipo mesofacial. En reposo se observa los tercios faciales proporcionados y ausencia de asimetrías aparentes. En la foto de sonrisa la línea media superior está desviada e inclinada 3.5mm hacia la derecha. El perfil facial es recto, ligeramente biprotruso y con el labio inferior evertido.

En el análisis intraoral, en la imagen frontal vemos la línea media superior desviada hacia la derecha debido a la ausencia del 1.2 y 1mm de sobremordida. En el lado derecho presenta una clase I molar y canina, mientras que en el lado izquierdo una clase III molar y canina. Asimismo 3.1 está en mordida cruzada anterior y el resto de incisivos se encuentran retroinclinados. En la fotografía oclusal superior vemos la ausencia de apiñamiento mientras que en la inferior un ligero apiñamiento.

En la radiografía panorámica confirmamos la agenesia del incisivo lateral superior derecho, existiendo paralelismo radicular entre el central y el canino. El primer molar superior izquierdo tiene una obturación. Las cuatro muelas del juicio están presentes. En la telerradiografía lateral presenta una clase III esquelética con patrón mesofacial, incisivos ligeramente proinclinados y angulo nasolabial en norma.

3.-Opciones de tratamiento

Tras el diagnóstico se nos presentan varias opciones de tratamiento:

  1. Solo alinear en la arcada superior y stripping inferior. Se descarta esta opción ya que la línea media superior no quedaría centrada
  2. Mejorar el centrado de la línea media superior mediante striping y realizar mayor stripping o incluso extracción de un incisivo inferior. Debido a que la paciente no tiene apuñamiento superior y sí inferior y, ya que tiene resalte negativo, si se realiza stripping en la arcada superior habría que realizar más de 5mm de stripping inferior para conseguir un resalte positivo, por lo que habría que valorar la extracción de un incisivo inferior y el resultado final no sería optimo.
  3. Elásticos de Clase III. Podemos plantearnos la opción de utilizar elásticos de clase III, si bien los utilizamos unilateralmente en la lado izquierdo empeoraría la desviación de la línea media. Para ello podríamos barajar la opción de extraer el 2.2 y utilizar elásticos de clase III bilaterales para mesializar los molares buscando una clase I canina (con los premolares ya que los caninos harían de laterales) y dejar los molares en clase II completa. Esta opción también fue descartada
  4. Tres extracciones. Ya que falta un diente en el primer cuadrante, una opción sería realizar tres extracciones en los cuadrantes restantes y manejarlo como un caso de cuatro extracciones.
  5. Cirugía ortognática. Algunos valores cefalométricos como el Wits a -8.3mm podrían indicarnos que la solución ideal sería resolver el caso mediante cirugía, problamente con la extracción de un diente en el segundo cuandrante y realizando un avance maxilar.
  6. Implante en 2.2. El problema del paciente es la agenesia del 2.2 que es la causa de la desviación de la línea media, por lo que una opción sería abrir espacio para colocar un implante en el incisivo lateral. Finalmente esta fue la opción de tratamiento elegida.

4.- Plan de tratamiento

Tras explicarle a la paciente las diferentes opciones de tratamiento se decidió conjuntamente la opción de abrir espacio y colocar un implante para reponer el incisivo lateral superior derecho. Para facilitar la corrección del apiñamiento inferior y la corrección de la clase III se instó a la extracción de las muelas del juicio.

Llegados a este punto, había que elegir la aparatología ortodoncica para realizar el tratamiento. Debido a la complejidad del caso se recomendó realizar el tratamiento con aparatología fija multibrackets metálicos. Sin embargo la paciente no quería llevar brackets y quería realizar el tratamiento con Invisalign™. Tras explicar las posibles dificultades que se presentaban con este sistema y la posibilidad de tener que utilizar brackets durante unos meses, finalmente se optó por realizar tratamiento con Invisalign™.

5.- Tratamiento

Una vez realizada la toma de registros y tras varias modificaciones del ClinCheck® (imagen 15) se consiguió alcanzar los resultados deseados con 24 alineadores (336 días, unos 11 meses) realizando una ligera expasión y proinclinación junto con 1mm ipr en la arcada inferior (imagen 16). En la arcada inferior se decidió retrasar el inicio hasta obtener un resalte positivo para evitar interferencias y prematuridades. Se colocaron ataches verticales rectangulares en 1.3 y 1.1 para lograr un mayor paralelismo radicular y ataches horizontales rectangulares en 2.1 y 2.2 para evitar el tip coronodistal (hoy día colocaríamos ataches optimizados de control radicular).

Al terminar con el último alineador, clínicamente observamos una separación de las coronas y realizamos una ortopantomografía (imagen 23), viendo que a nivel radicular el espacio era insuficiente, por lo que procedimos a realizar un refinamiento. Colocamos un póntico con fibra de vidrio y unos retenedores Essix™ para dormir mientras llegaban los nuevos alineadores (imagen 20-22).

En el nuevo ClinCheck®(imagen 24) se coloca un atache optimizado en 1.3 y cambiamos los ataches de 1.1 y 2.1 por ataches rectangulares verticales. Añadimos ipr en lugares estratégicos y pedimos sobrecorreción de 6º de tip radicular distal de 1.3 y radicular mesial al 1.1. Utilizamos elásticos de Clase III (1/4” 8oz TP) de uso nocturno en el lado izquierdo para ayudarnos a la corrección de clase molar y canina. En esta ocasión tuvimos 18 alineadores.

Al terminar el refinamiento (imágenes 25-27) realizamos una radiografía panorámica de control (imagen 28) y, aunque vemos que ha mejorado el paralelismo radicular considerablemente, todavía es necesario una mayor divergencia radicular.

Decidimos realizar un último refinamiento (imagen 29) para pedir mayor tip radicular de las raíces del canino y del central. Para terminar de corregir la clase III izquierda solicitamos un recorte de precisión para elástico en alineador en el 3.4 y otro recorte para botón en el 2.6 para ayudar a su extrusión (imagen 30). Al igual que en el anterior refinamiento, decidimos pedir sobrecorregir el tip de las  raíces pero además pedimos tres alineadores adicionales de sobrecorreción con otros 6º de tip radicular distal del 1.3 y tip radicular mesial del 1.1 por lo que este refinamiento se compone de 15 alineadores más 3 de sobrecorrección.

Después de utilizar el último alineador de sobrecorrección (imágenes 31-35) decidimos realizar una tomografía de haz cónico para ver realmente el espacio (imagen 36) y comprobar tanto la inclinación como el hueso que recubre a los incisivos (imagen 37). Una vez comprobado el espacio, se realizó un mock-up (imagen 38) para ver cómo quedaría la corona del 1.2 y se planificó la colocación del implante mediante una férula guiada (imagen 39). Por último vemos a la paciente con el implante y la corona puestos (imagen 40-47)

6.-Retención

Para la retención del caso utilizamos retención fija superior de 1.1 a 2.3 e inferior de 3.3 a 4.3 coaxilar de 0,0215” (G&H) junto con retenedos Vivera™ en ambas arcadas de uso nocturno.

7.-Conclusiones

Finalmente se consiguió centrar la línea media y colocar el implante únicamente con el sistema Invisalign™ sin necesidad de brackets. Aunque el caso permanece estable tras dos años de finalizar el tratamiento (imagen 48-49) habríamos deseado una mayor divergencia radicular.

A día de hoy, con los nuevos ataches optimizados, el nuevo material SmartTrack® y las nuevas herramientas como el ClinCheck® Pro, el autor está convencido que se habrían alcanzado mejores resultados en menor tiempo.

Por último, cabe destacar la importancia de los pónticos (imagen 50) para disimular la ausencia del diente en este tipo de pacientes.

8.-Agradecimientos

Implantes y prótesis realizados por los Drs. Herrera de Torre del Mar (Málaga).

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