Un nuevo enfoque para el tratamiento de la mordida abierta anterior con alineadores

Román M, Rodriguez Cámara C.

Resumen

El objetivo de este artículo es presentar un nuevo enfoque terapéutico para el tratamiento de la mordida abierta anterior. Se propone no realizar las extracciones de las muelas del juicio antes del tratamiento para poder así usarlas para una obtener una mejor expansión e intrusión de los dientes posteriores. Se muestran dos casos clínicos donde no se realizaron las extracciones. En el primer caso, se finalizó el tratamiento satisfactoriamente sin necesidad de quitarlas para favorecer la expansión. En el segundo caso se utilizaron las muelas del juicio para favorecer la intrusión anterior y posterior, para posteriormente extraerlas antes de finalizar el tratamiento. Podemos concluir que con los alineadores contamos con una nueva herramienta hasta ahora desaprovechada como son las muelas del juicio para tratar más eficaz y eficientemente el problema de la mordida abierta anterior.

Palabras Clave

Mordida Abierta Anterior, Muelas del juicio, Invisalign, alineadores

 

Mordida abierta anterior con Invisalign

 

Introducción

La mordida abierta anterior es una maloclusión donde los incisivos superiores no cubren verticalmente a los incisivos inferiores en su cara vestibular. Sin embargo, esta definición podría coincidir con una mordida borde a borde a nivel anterior y clínicamente lo que veríamos sería una ausencia de la sobremordida. En una oclusión ideal lo normal es tener 1/3 de sobremordida, por lo que también podríamos definir la mordida abierta anterior como una maloclusión donde los incisivos superiores verticalmente cubren menos de 1/3 o 2-3mm a los incisivos inferiores en su cara vestibular. A pesar de estás definiciones, si tenemos en cuenta el factor clínico podríamos decir que la mordida abierta anterior se produce cuando no hay contacto a nivel vertical entre los incisivos superiores y los incisivos inferiores.

El tratamiento de la mordida abierta con alineadores clásicamente ha sido un reto para el ortodoncista. Kravitz realizó un análisis clínico prospectivo, concluyendo que en este estudio el movimiento menos alcanzable fue el de extrusión (29,6% de media). El incisivo central maxilar fue el diente con menor grado de extrusión (18.3%). La media de la cantidad de extrusión fue de 0,56mm, mientras que solo 13 de 64 dientes consiguieron extrusiones de más de 1mm y en ningún caso mayor a 1.8mm1.

La explicación de estos resultados era el uso del atache elipsoidal horizontal para los movimientos de extrusión tal y como nos indicaba Tuncay2.

La solución a este problema fue propuesta por Román3 mediante la utilización del atache rectangular biselado hacia gingival para realizar eficazmente los movimientos de extrusión. La finalidad de este atache era aumentar la superficie de contacto entre el alineador y el diente a extruir, favorecer el vector la fuerza en sentido incisal e impedir el movimiento de recidiva del diente. Este atache presentaba un bisel de 0.25mm en su parte gingival y 1mm de espesor en su zona más hacia incisal.

No fue hasta el año 2010 cuando Align Technology4 presentó las SmartForces® donde se encontraba el atache optimizado de extrusión englobado en el conjunto de características Invisalign® G3*.

*Registered trademark of Align Technology, Inc., 881 Martin Ave., Santa Clara, CA 95050

 

A finales del 20114, se introdujo un nuevo enfoque para el tratamiento de la mordida abierta anterior, dentro de las SmartForces® de Invisalign® G4. Cuando se realizaban extrusiones absolutas mayores de 0.5mm, Align había encontrado que los incisivos centrales superiores necesitaban mayor fuerza de activación para conseguir la cantidad de extrusión de manera predecible, mientras que los incisivos laterales necesitaban menos activación. La novedad consistía en mover los dientes anteriores como una única unidad multi-diente mediante la activación individualizada de cada uno. Esta nivelación conjunta de los cuatro incisivos superiores como una unidad, utiliza los dientes posteriores como anclaje, produciendo así una fuerza de reacción intrusiva en esos dientes.

Si además de la extrusión de los dientes anteriores, solicitamos intrusión de lo dientes posteriores se aplicará el principio de acción y reacción propuesto en la tercera ley de Newton5 que afirma que “Actioni contrariam semper et æqualem esse reactionem: sive corporum duorum actiones in se mutuo semper esse æquales et in partes contrarias dirigi”, es decir, para toda acción hay siempre una reacción igual y en sentido opuesto. Por lo tanto, si extruimos los dientes anteriores apoyándonos en los dientes posteriores, a estos se le aplicará una fuerza intrusiva, mientras que si pedimos intrusión de los dientes posteriores apoyándonos en los dientes anteriores a estos se le aplicará una fuerza extrusiva (imagen 1).

Por lo tanto, en un plan de tratamiento donde solicitemos extrusión anterior junto con intrusión posterior, en el ClinCheck® veríamos cuatro ataches de extrusión optimizados en los incisivos y una mordida abierta posterior originada por la intrusión de molares. Obviamente esto no pasaría en un paciente, debido a la rotación antihoraria que se produciría en la mandíbula para buscar la máxima intercuspidación. Para simular está situación en el ClinCheck, el software realizará un salto virtual para ocluir ambas arcadas (imagen 2). Sin embargo, esta simulación no se corresponde con exactitud con la realidad debido a la ausencia de los principios básicos de la cinemática mandibular como, por ejemplo, la falta del eje de bisagra.

Tratamiento

Para el tratamiento de la mordida abierta anterior debemos establecer la etiología. Si la patología es de origen esquelética (genética, acromegalia, síndrome de Apert, etc.) y conlleva un alto grado de severidad junto con afectación facial, el tratamiento de elección será cirugía ortognática. Si la patología es de origen dental (amelogénesis imperfecta, caries, trastornos eruptivos, etc.) se deberá tratar antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia. Si la patología es de origen funcional (hábitos de succión o deglución, respiración, muscular, etc.) deberemos de trabajar conjuntamente con un logopeda.

Para el tratamiento ortodóncico de la mordida abierta anterior lo primero que tenemos que tener en cuenta será la valoración del área de exposición dental y el biotipo facial del paciente. Para ello, analizaremos la cantidad de diente y encía que enseña el paciente en reposo, en sonrisa social y en sonrisa de júbilo. Pero también, y quizá sea más importante, analizaremos al paciente en una conversación habitual6. En un paciente con una exposición normal de incisivos o con sonrisa gingival no podremos extruir los dientes anterosuperiores porque a nivel estético empeoraría. Del mismo modo, en un paciente braquifacial no deberíamos intruir los molares porque también empeoraría.

A nivel transversal, siempre que podamos realizar expansión será favorable para aumentar el espacio para la lengua, principal causante de las mordidas abiertas. Únicamente realizaremos extracciones en los casos que sea estrictamente necesario, ya que posiblemente disminuiría la anchura y profundidad de arcada limitando el espacio para la lengua y favoreciendo la recidiva.

A nivel sagital, si los incisivos están proinclinados, los dejaremos en norma, ya que este este movimiento de retroinclinación vendrá acompañado de una extrusión relativa en el plano vertical, mejorando o incluso corrigiendo la mordida abierta. Si el paciente presenta diastemas será un caso más favorable, si no, tendremos que realizar reducción interproximal (ipr).

A nivel vertical, si el paciente no muestra incisivo superior realizaremos extrusión absoluta mayor de 0.5mm de, al menos, los cuatro incisivos simultáneamente y por lo tanto nos aparecerían los ataches optimizados de extrusión en esos dientes en el ClinCheck. Si el paciente es dólicofacial, muy frecuente en mordidas abiertas, pediremos intrusión de premolares y molares sólo con los alineadores (recordemos que en el ClinCheck nos aparecerá el salto virtual). Debido a que la intrusión de dientes posteriores es un movimiento complejo podemos ayudarnos de levantes de mordida posteriores7, para ello, pediremos ataches rectangulares en oclusal (imagen 3). En cambio, si queremos una mayor eficacia a la hora de intruir molares y premolares recurriremos directamente a microtornillos (imagen 4).

En lo relativo a las muelas del juicio, clásicamente se ha propuesto realizar la extracción de estas antes de comenzar el tratamiento para disminuir el fulcro posterior, sobre todo, en patrones hiperdivergentes.

En este artículo planteamos un nuevo enfoque terapéutico en lo referente al manejo de las muelas del juicio. Los autores proponen no realizar la extracción de las muelas del juicio antes del tratamiento. Con esta acción se buscan dos finalidades.

  1. Poder utilizar las muelas del juicio para favorecer la expansión (ver caso clínico 1).
  2. Poder utilizar las muelas del juicio para favorecer la intrusión de dientes posteriores y anteriores (ver caso clínico 2).

 

Caso clínico 1

Presentamos una paciente adulta de 38 años que viene referida por un ortodoncista para realizar tratamiento de cirugía ortognática.

En la exploración facial en reposo observamos el tercio inferior aumentado (imagen 5).. En la foto de sonrisa vemos unos corredores bucales estrechos con una compresión dental, junto con una leve sonrisa gingival posterior. Observamos que el labio cubre 1.5mm los incisivos superiores, por lo que no se muestra encía a este nivel. Además, ya en la foto extraoral vemos una posición alterada de la lengua (imagen 6). En la imagen lateral se aprecia un perfil convexo.

En las imágenes intraorales, podemos ver una mordida abierta anterior que va desde el segundo premolar superior derecho hasta el primer molar superior izquierdo con una curva de Spee invertida. La línea media inferior está desviada hacia la derecha. A nivel transversal vemos una compresión a nivel posterior y torque negativo en ambas arcadas. A nivel sagital, nos encontramos con una clase II molar derecha y una clase I molar izquierda, mientras que la clase canina no es valorable debido a la mordida abierta. También se aprecia una gingivitis a nivel anterior ocasionado posiblemente por la ausencia de sellado labial debido a la mordida abierta. En las imágenes oclusales, vemos un ligero apiñamiento y reconstrucciones a nivel de los primeros molares inferiores (imagen 7).

En la radiografía panorámica observamos la presencia de las 4 muelas del juicio junto con la endodoncia de los primeros molares inferiores. Debido a la mordida abierta vemos que la paciente es incapaz de morder el pin del aparato de rayos apreciándose contacto a nivel de los cordales (imagen 8).

En la telerradiografía lateral de cráneo nos encontramos con una mandíbula de clase I por tamaño y clase II por posición, es decir, existe una posterorrotación secundaria de la mandíbula (imagen 9). A nivel vertical vemos un patrón mesofacial con una altura facial anteroinferior (AFAI) aumentada 10mm según McNamara. Los incisivos se encuentran en vestíbulo versión, tanto los superiores como los inferiores, estando el ángulo interincisivo disminuido 10º. Vemos una mordida abierta a nivel dental de 6.6mm (imagen 10).

En la exploración funcional manifiesta problemas esporádicos en la articulación temporomandibular, dolor en la espalda y artrosis cervical. Encontramos un problema de deglución atípica e interposición lingual.

Tras la exploración, las posibles opciones de tratamiento son:

  1. Cirugía ortognática. Que es motivo de consulta del paciente.
  2. 4 extracciones. Podrían ser de segundos premolares o de primeros molares debido a las endodoncias.
  3. Intrusión de molares con microtornillos y extracción de las muelas del juicio.
  4. Expansión, intrusión posterior y extrusión anterior sin quitar las muelas del juicio solo con alineadores.

En un primer lugar descartamos la opción de cirugía ortognática debido a que era una cara armónica y a juicio del autor, no era un caso tan severo y se podía tratar ortodóncicamente.

La opción de las extracciones queda descartada debido a que, tal y como hemos explicado, si hacemos extracciones disminuiría el espacio para la lengua.

La opción de los microtornillos y las extracciones de los cordales es una opción que se le explicó a la paciente pero que se decidió que solamente se haría si fuese necesario.

Por lo tanto, el plan de tratamiento elegido fue (imagen 11):

  1. Derivar al logopeda para reeducación lingual
  2. Expansión para aumentar el espacio para la lengua
  3. No proinclinar los incisivos, si es necesario realizar ipr.
  4. Extrusión de incisivos superiores para mostrar 1-2mm de encía.
  5. Intrusión de premolares y molares para disminuir sonrisa gingival posterior.
  6. No quitar las muelas del juicio para apoyarnos en ellas y favorecer la expansión.

En el primer ClinCheck que recibimos no obtuvimos el protocolo mejorado para el tratamiento de mordidas abiertas de Invisalign, por lo que lo modificamos solicitando extrusión absoluta de los dientes anteriores eliminando otros movimientos innecesarios como el tip radicular distal para que el software nos colocase los ataches de extrusión optimizados (imagen 12). Al mismo tiempo que solicitamos la extrusión anterior indicamos que se produjese la intrusión posterior (acción-reacción), por lo que también debía aparecer activado el salto virtual. Si se produce la intrusión de molares, la mandíbula anterorrotará y en el lado derecho podría mejorar la clase II, sin embargo, en el lado izquierdo la clase I empeoraría y pasaría a clase III. Para solventar este problema, se añadieron recortes para usar elásticos de clase II en el lado derecho y de clase III en el lado izquierdo (imagen 13). Solicitamos expansión en todos los dientes a excepción de las muelas del juicio (imagen 14). Finalmente, el ClinCheck que aceptamos tenía 21 alineadores (el 22 es la simulación del salto virtual, desde el Clincheck 5.0 ya se ha eliminado este último alineador virtual) (imagen 15).

El cambio de alineadores se realizó cada 14 días. Se utilizaron elásticos de clase III en el lado izquierdo de ¼ y 3.5oz para dormir durante dos meses. Podemos ver las fotos intraorales con el último alineador, el 21 (imagen 16). En este punto se decidió realizar un refinamiento para pedir alineadores adicionales. En el nuevo plan de tratamiento, además de los ajustes de la oclusión y de mantener los mismos objetivos, se solicitaron cuatro ataches verticales rectangulares para mejorar la angulación mesiodistal de los incisivos inferiores. También se solicitó 0.2mm de ipr entre 1.1 y 2.1 y de 3.3 a 4.3 para retroinclinar de los incisivos y mejorar los triángulos negros (imagen 17).

En el refinamiento se cambiaron los alineadores cada 10 días hasta llegar al último alineador, el número 16 (imagen 18).

Podemos ver como hemos mantenido las muelas del juicio en la radiografía final (imagen 19). En las fotos finales (imagen 20), nos llama la atención la sonrisa de la paciente (imagen 21) pero, sobre todo, la foto final de perfil (imagen 22) donde ha disminuido la convexidad siendo prácticamente un perfil recto, ha disminuido la altura facial anteroinferior y ha aumentado la distancia cérvico mandibular. Podemos comprobar estos hallazgos en la teleradiografía lateral final y en la superposición cefalométrica (imagen 23).

El tiempo total de tratamiento activo fue de 15 meses y medio (21×14 días + 16×10 días). Utilizamos como retención fija 3×3 alambre coaxial de 0.0215”, férula de descargar superior y Essix® inferior tipo c+. Vemos las imágenes de retención (imagen 24).

Caso clínico 2

La segunda paciente de 35 años presenta un patrón hiperdivergente.

En la exploración facial, en reposo vemos el tercio inferior aumentado (imagen 25). En la imagen de sonrisa se observa sonrisa gingival, mayor a nivel posterior, junto con una línea de la sonrisa invertida, apreciándose además una ligera estrechez en los corredores bucales. También nos llama la atención la presencia de la lengua lo que nos hace sospechar sobre un problema de interposición lingual por deglución atípica (imagen 26). En la imagen de perfil, se aprecia un aumento de la altura facial anterior con respecto a la posterior. También vemos el pogonion ligeramente retrasado y la distancia cervicomandibular disminuida.

En las imágenes intraorales observamos una mordida abierta anterior de primer a primer premolar con la curva de Spee invertida. A nivel transversal vemos una compresión de ambas arcadas con toque negativo, aumentado a nivel del 2.5 estando en mordida cruzada. A nivel sagital presenta una clase I molar siendo la clase canina no valorable. En las fotografías oclusales vemos un ligero apiñamiento y una reconstrucción en el 4.6 (imagen 27).

En la radiografía panorámica, observamos la presencia de las cuatro muelas del juicio junto con la endodoncia del 4.6. Debido a la mordida abierta la paciente no puede morder el pin incisal del cefalostato (imagen 28).

En la telerradiografía lateral de cráneo vemos una mandíbula de clase I por tamaño y clase II por posición, es decir, existe una posterorrotación secundaria de la mandíbula (imagen 29). A nivel vertical vemos un patrón dolicofacial con una altura facial anteroinferior (AFAI) aumentada 15mm según McNamara. Los incisivos superiores se encuentran en linguo versión, mientas que los inferiores están en vestíbulo versión. Vemos una mordida abierta a nivel dental de 3.7mm (imagen 30).

En la exploración funcional encontramos un problema de deglución atípica e interposición lingual. A nivel de la ATM no encontramos signos ni síntomas a destacar.

En esta ocasión, aunque aparentemente la cantidad de mordida abierta anterior es menor que el caso anterior, nos encontramos ante un reto, ya que la paciente tiene sonrisa gingival anterior y posterior, y no queremos extruir los dientes anterosuperiores. Por lo tanto, en nuestro plan de tratamiento debemos incluir la intrusión de dientes posteriores. Las posibles opciones serán:

  1. Cirugía ortognática. Esta opción será la indicada siempre y cuando se priorice el componente estético de la cara y de la sonrisa gingival.
  2. 4 extracciones. Podrían ser de segundos premolares o de primeros molares debido a la endodoncia.
  3. Intrusión de molares con microtornillos y extracción de las muelas del juicio.
  4. Expansión, intrusión posterior y anterior sin quitar las muelas del juicio solo con alineadores.

En un primer lugar descartamos la opción de cirugía ortognática debido a que la paciente no veía demasiado problema tener sonrisa gingival y quería mejorar lo que se pudiese pero sin pasar por el quirófano.

La opción de las extracciones queda descartada debido a que, tal y como hemos explicado, si hacemos extracciones disminuiría el espacio para la lengua.

La opción de los microtornillos no era del agrado de la paciente y era una opción que prefería evitar.

Debido al hándicap de la sonrisa gingival y de la mordida abierta, junto con las limitaciones terapéuticas, en este caso se decidió no solo no extruir incisivos superiores, sino que íbamos a intentar intruirlos.

Por lo tanto, el plan de tratamiento elegido fue (imagen 31):

  1. Derivar al logopeda para reeducación lingual.
  2. Expansión para aumentar el espacio para la lengua.
  3. Retroinclinar los incisivos inferiores mediante ipr.
  4. Intrusión de incisivos superiores para disminuir sonrisa gingival anterior.
  5. Intrusión de premolares y molares para disminuir sonrisa gingival posterior.
  6. No quitar las muelas del juicio para tener así un punto de apoyo para ayudarnos en la intrusión.

Recordemos que este plan de tratamiento no incluye el uso de microtornillos. En el ClinCheck solicitamos la intrusión de todos los dientes de la arcada superior a excepción de los terceros molares y los incisivos laterales (imagen 32). En este caso no deben aparecer ataches optimizados de extrusión en los incisivos superiores. En cambio, lo que sí debe aparecer es el salto virtual. Debido a que vamos a solicitar intrusión de todos los dientes, pero no de las muelas del juicio, al mantenerse en su posición inicial tras el salto virtual, estas aparecerán con contactos oclusales fuertes (imagen 33). Una vez realizada la intrusión, procederemos a realizar la extracción de las 4 muelas, ya que, si no lo hacemos el paciente tendría una mordida abierta posterior.

En las siguientes imágenes podemos ver el resultado tras la primera fase de tratamiento, tras 16 alineadores (imagen 34).

Para terminar con el caso, le hicimos un refinamiento (imagen 35).

Finalmente podemos ver la oclusión de la paciente una vez realizada la extracción de los cordales junto con las fotos finales (imagen 36-37-38).

En la superposicion observamos nuevamente una anterorrotación de la madibula, como disminuye la dimensión vertical anterior y la mejoría de la relación labio-diente (imagen 39).

El tiempo total de tratamiento activo fue de 14 meses y medio (17×14 dias + 18x10dias). Utilizamos como retención fija 3×3 alambre coaxial de 0.0215” y Essix® superior e inferior tipo c+.

Conclusiones

  1. Invisalign es un sistema eficaz para la corrección de la mordida abierta anterior, gracias al nuevo material SmartTrack y a las nuevas funciones SmartForces.
  2. No solo mantiene un control a nivel vertical, sino que incluso podemos disminuir la dimensión vertical mediante la intrusión de dientes posteriores.
  3. Es de suma importancia realizar un correcto diagnóstico, ya que en el Clincheck debemos elegir si extruir dientes anteriores superiores o inferiores, y/o intrusión de molares superior o inferior.
  4. Para sacarle el máximo partido a la técnica tenemos que conocer los ataches y los protocolos para realizar un correcto plan de tratamiento.
  5. En muchos casos debemos tratar no solo la maloclusión sino también el problema funcional, principalmente la lengua, por lo que se aconseja derivar al logopeda
  6. No recomendamos realizar extracciones para el cierre de mordida. Se realizarán extracciones por otros motivos y solo en casos que sea estrictamente necesario.
  7. Las muelas del juicio nos podrán ayudar para facilitar y potenciar nuestros tratamientos, para ello, no se recomienda quitarlas antes del tratamiento.
  8. Podemos utilizar las muelas juicio para ayudarnos en las expansiones
  9. Podemos utilizar las muelas del juicio para ayudarnos en las intrusiones

Agradecimientos

Me gustaría dedicar este artículo a mi mujer Clara y a mis hijas Covadonga y Cayetana por todo el tiempo que les he robado para preparar este trabajo.

Bibliografía

  1. Kravitz et al. How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-35
  2. Tuncay O. The Invisalign System. Quintessence 2006
  3. Román M. Extrusión con el sistema Invisalign. Ortodoncia Clínica 2009;12(3):80-84
  4. Align Technology, Inc.
  5. Newton, I. Principia Mathematica Philosophiae Naturalis. 1687. Ed Benjamin Motte
  6. Sarver DM, Ackerman DMD. Dynamic smile visualization and quantification. Part I: Evolution of the concept and dynamic records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124:4-12.
  7. Vela A, Lopez R, Garcia V, Paredes V, Lasagabaster F. Nonsurgical treatment of skeletal anterior open bite in adult patients: Posterior build-ups. The Angle Orthodontist: January 2017, Vol. 87, No. 1, pp. 33-40.