Tratamiento de la Mordida Abierta Anterior con alineadores
El tratamiento con ortodoncia de la mordida abierta anterior con alineadores, Invisalign o Spark clásicamente ha sido un reto para el ortodoncista.
Introducción
Kravitz realizó un análisis clínico prospectivo, concluyendo que en este estudio el movimiento menos alcanzable fue el de extrusión (29,6% de media). El incisivo central maxilar fue el diente con menor grado de extrusión (18.3%). La media de la cantidad de extrusión fue de 0,56mm, mientras que solo 13 de 64 dientes consiguieron extrusiones de más de 1mm y en ningún caso mayor a 1.8mm1.
La explicación de estos resultados era el uso del atache elipsoidal horizontal para los movimientos de extrusión, tal y como nos indicaba Tuncay2.
La solución a este problema fue propuesta por Román3: la utilización del atache rectangular biselado hacia gingival para realizar eficazmente los movimientos de extrusión. La finalidad de este atache era aumentar la superficie de contacto entre el alineador y el diente a extruir; favorecer el vector la fuerza en sentido incisal; e impedir el movimiento de recidiva del diente. Este atache presentaba un bisel de 0.25mm en su parte gingival y 1mm de espesor en su zona más hacia incisal.
No fue hasta el año 2010 cuando Align Technology4 presentó las SmartForces®, donde se encontraba el atache optimizado de extrusión englobado en el conjunto de características Invisalign® G3*.
A finales del 20114, se introdujo un nuevo enfoque para el tratamiento de la mordida abierta anterior, dentro de las SmartForces® de Invisalign® G4. Cuando se realizaban extrusiones absolutas mayores de 0.5mm, Align había encontrado que los incisivos centrales superiores necesitaban mayor fuerza de activación para conseguir la cantidad de extrusión de manera predecible, mientras que los incisivos laterales necesitaban menos activación. La novedad consistía en mover los dientes anteriores como una única unidad multi-diente mediante la activación individualizada de cada uno. Esta nivelación conjunta de los cuatro incisivos superiores como una unidad, utiliza los dientes posteriores como anclaje, produciendo así una fuerza de reacción intrusiva en esos dientes.
Si además de la extrusión de los dientes anteriores, solicitamos intrusión de lo dientes posteriores se aplicará el principio de acción y reacción propuesto en la tercera ley de Newton5: “Actioni contrariam semper et æqualem esse reactionem: sive corporum duorum actiones in se mutuo semper esse æquales et in partes contrarias dirigi”. Es decir, para toda acción hay siempre una reacción igual y en sentido opuesto. Por lo tanto, si extruimos los dientes anteriores apoyándonos en los dientes posteriores, a estos se le aplicará una fuerza intrusiva, mientras que si pedimos intrusión de los dientes posteriores apoyándonos en los dientes anteriores a estos se le aplicará una fuerza extrusiva.
Por lo tanto, en un plan de tratamiento donde solicitemos extrusión anterior junto con intrusión posterior, en el ClinCheck o veríamos cuatro ataches de extrusión optimizados en los incisivos y una mordida abierta posterior originada por la intrusión de molares. Obviamente esto no pasaría en un paciente, debido a la rotación antihoraria que se produciría en la mandíbula para buscar la máxima intercuspidación. Para simular está situación en el ClinCheck, el software realizará un salto virtual para ocluir ambas arcadas. Sin embargo, esta simulación no se corresponde con exactitud con la realidad debido a la ausencia de los principios básicos de la cinemática mandibular como, por ejemplo, la falta del eje de bisagra.
En 2021 Spark de Ormco lanza al mercado los Posterior Bite Turbos o levantes de mordida posteriores integrados en los alineadores. En este caso no es necesario pedir ataches en las caras oclusales de los molares ni tampoco es necesario rellenarlo de composite gracias a la resistencia de estos Bite Turbos.
Tratamiento
En muchos casos debemos tratar no solo la maloclusión sino también el problema funcional, principalmente la lengua, por lo que se aconseja derivar al logopeda.
Para el tratamiento de la mordida abierta con Invisalign o Spark lo primero que tenemos que tener en cuenta será la valoración del área de exposición dental y el biotipo facial del paciente. Para ello, analizaremos la cantidad de diente y encía que enseña el paciente en reposo, en sonrisa social y en sonrisa de júbilo. Pero también, y quizá sea más importante, analizaremos al paciente en una conversación habitual6. En un paciente con una exposición normal de incisivos o con sonrisa gingival no podremos extruir los dientes anterosuperiores porque a nivel estético empeoraría. Del mismo modo, en un paciente braquifacial no deberíamos intruir los molares porque también empeoraría.
A nivel transversal, siempre que podamos realizar expansión será favorable para aumentar el espacio para la lengua, principal causante de las mordidas abiertas.
No recomiendo hacer extracciones para el cierre de mordida. Únicamente realizaremos extracciones en los casos que sea estrictamente necesario. Ya que posiblemente disminuiría la anchura y profundidad de arcada limitando el espacio para la lengua y favoreciendo la recidiva.
A nivel sagital, si los incisivos están proinclinados, los dejaremos en norma. Ya que este este movimiento de retroinclinación vendrá acompañado de una extrusión relativa en el plano vertical, mejorando o incluso corrigiendo la mordida abierta. Si el paciente presenta diastemas será un caso más favorable. Si no, tendremos que realizar reducción interproximal (ipr).
A nivel vertical, si el paciente no muestra incisivo superior realizaremos extrusión absoluta mayor de 0.5mm de, al menos, los cuatro incisivos simultáneamente. Por lo tanto nos aparecerían los ataches optimizados de extrusión en esos dientes en el ClinCheck. En el caso de Spark, pediremos 4 o 6 ataches biselados hacia gingival.
Si el paciente es dólicofacial, muy frecuente en mordidas abiertas, pediremos intrusión de premolares y molares sólo con los alineadores (recordemos que en el ClinCheck o en el Approver nos aparecerá el salto virtual).
Debido a que la intrusión de dientes posteriores es un movimiento complejo podemos ayudarnos de levantes de mordida posteriores7. Para ello, pediremos ataches rectangulares en oclusal o los Bite Turbos (Spark).
En cambio, si queremos una mayor eficacia a la hora de intruir molares y premolares recurriremos directamente a microtornillos.
Por lo que se refiere a las muelas del juicio, clásicamente se ha propuesto realizar la extracción de estas antes de comenzar el tratamiento para disminuir el fulcro posterior, sobre todo, en patrones hiperdivergentes.
En este artículo planteo un nuevo enfoque terapéutico en lo referente al manejo de las muelas del juicio. Para ello, propongo no realizar la extracción de las muelas del juicio antes del tratamiento. Con esta acción se buscan dos finalidades:
- Poder utilizar las muelas del juicio para favorecer la expansión (ver caso clínico 1).
- Poder utilizar las muelas del juicio para favorecer la intrusión de dientes posteriores y anteriores (ver caso clínico 2).
Las muelas del juicio nos podrán ayudar para facilitar y potenciar nuestros tratamientos. Para ello, no se recomienda quitarlas antes del tratamiento. Podemos utilizar las muelas juicio para ayudarnos en las expansiones y en las intrusiones.
Si estás interesado/a en alguno de nuestros programas de formación de ortodoncia puedes contactar con nosotros en este enlace.
Bibliografía
1.-Kravitz et al. How well does Invisalign work? A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with Invisalign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:27-35
2.-Tuncay O. The Invisalign System. Quintessence 2006
3.-Román M. Extrusión con el sistema Invisalign. Ortodoncia Clínica 2009;12(3):80-84
4.-Align Technology, Inc.
5.-Newton, I. Principia Mathematica Philosophiae Naturalis. 1687. Ed Benjamin Motte
6.-Sarver DM, Ackerman DMD. Dynamic smile visualization and quantification. Part I: Evolution of the concept and dynamic records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124:4-12.
7.-Vela A, Lopez R, Garcia V, Paredes V, Lasagabaster F. Nonsurgical treatment of skeletal anterior open bite in adult patients: Posterior build-ups. The Angle Orthodontist: January 2017, Vol. 87, No. 1, pp. 33-40.
*Registered trademark of Align Technology, Inc., 881 Martin Ave., Santa Clara, CA 95050
Manejo estético de la mordida abierta anterior con ortodoncia