10 Claves de un disyuntor en los tratamientos de mordida cruzada en ortodoncia
Un disyuntor es un aparato de ortodoncia empleado normalmente para realizar una disyunción de la sutura palatina media y producir una expansión esquelética en el tratamiento de la mordida cruzada posterior.
Existen varios tipos de disyuntores en ortodoncia, en este artículo nos centraremos en los disyuntores de acrílico también como Disyuntor de de McNamara (o Disyuntor de Howe).
En este artículo te daré 10 recomendaciones para confeccionar el mejor diseño y realizar las mejores prácticas.
1.-Elige correctamente en tornillo de disyunción
El tornillo de expansión es el elemento principal en el disyuntor, por lo tanto, gran medida del éxito dependerá de la elección del tornillo. Entre las características principales podemos destacar: a) que esté construido en acero inoxidable biomédico, completamente liso y sin protuberancias para una mejor higiene. b) guías telescópicas con topes antidesmontaje (para que no se pueda salir); c) brazos soldados con laser; d) Serigrafiados con láser (no con tinta porque se puede desteñir) con indicaciones de la dirección de activación y de la capacidad de expansión.
Elegiremos el de mayor tamaño posible. En el disyuntor debemos ver un número que indicará la capacidad de expansión expresada en milímetros. Podemos encontrarlos desde 6 hasta 15mm. Si ponemos uno pequeño (por ejemplo de 8mm) la ventaja será que el cuerpo del tornillo ocupará menos espacio (aprox. 12mm) pero podemos tener el problema de que se nos quede corto a la hora de realizar la disyunción. Si el paladar lo permite, lo recomendable será poner el tornillo de 11 o incluso 13mm (con un tamaño del cuerpo de 16 y 18mm respectivamente). Dejaremos los de mayor tamaño, por ejemplo 15 mm (cuerpo de 20mm) para los casos de mordida cruzada posterior bilateral o para los casos de MARPE o SARPE.
También será importante conocer el número de activaciones necesarias para expandir 1mm. Cuando activamos el tornillo, girando el agujero mediante una llave, debemos saber cuanta cantidad de expansión estamos dando. Por ejemplo, si una vuelta completa del tornillo equivale a 0,8mm y hay que activarlo cuatro veces para que realice la vuelta, en realidad, cada activación será un cuarto de vuelta y equivaldrá a 0,2mm. Por lo que para expandir 10mm serían necesarias 50 vueltas. En cambio, si cada activación correspondiese a 0,25mm, necesitaríamos solo 40 vueltas para conseguir una expansión de 10mm. Por lo tanto, debemos conocer la cantidad de activación del tornillo.
2.-Guias en el acrílico para saber la cantidad de expansión
La principal desventaja del Disyuntor de acrílico tipo McNamara es que una vez cementado no vemos dientes y encontraremos cierta dificultad para comprobar la cantidad correcta de expansión ya que perdemos la referencia.
Para solucionarlo, colocaremos unas líneas en la cara oclusal del acrílico a modo de referencia. Estás guías suelen ir a nivel de los cúspides palatinas.
Personalmente prefiero que estás guías oclusales en el acrílico se correspondan con los surcos de los dientes superiores para que con la ayuda del papel de articular podamos ver donde contactan las cúspides vestibulares inferiores y así obtener la relación cúspide-fosa.
3.-Personaliza el aparato
Los principales laboratorios suelen ofrecer sin coste adicional la posibilidad de personalizar el aparato de ortodoncia.
Podemos personalizarlo con nuestra información o al gusto del paciente.
Existen multitud de diseños y posibilidades para decorar el aparato: con su color favorito, los colores de su equipo de futbol, imágenes de animales, personajes de dibujos animados, estrellas, flores, unicornios, etc. imaginación al poder!
4.-Surcos, rieles y pozos para mayor retención
Uno de los problemas que puede aparecer con los disyuntores de acrílico es la descementación.
Las principales causas del descementado son: Problemas en la preparación de los dientes, problemas con la adhesión, coronas clínicas cortas, altura ocluso-gingival del aparato insuficiente, exfoliación de dientes temporales, prematuridades e interferencias que producen un brazo de palanca, falta de higiene, alimentos duros o pegajosos, morder lápices u otros objetos, etc.
Para aumentar la retención en la cementación del disyuntor, un truco será realizar rieles, surcos o pozos en el acrílico para obtener una mayor superficie de adhesión. Estos tallados podemos realizarlos en clínica con una fresa redonda o, mejor aún, pedírselos al laboratorio para que los traiga ya hechos.
5.-Tubos para brackets
Cuando realizamos la disyunción de la sutura palatina mediana es frecuente que se produzca una diastema entre los incisivos centrales superiores.
Asimismo, debido a la compresión maxilar es posible que nos encontremos con falta de espacio para los dientes y aparezca apiñamiento dental o que los incisivos laterales superiores estén lingualizados.
En ambas situaciones, si decidimos mover con brackets los dientes anterosuperiores al mismo tiempo que el paciente lleva el disyuntor, debemos pedir tubos cementados en el aparato a la altura de los primeros premolares o primeros molares temporales. Si tenemos ganchos de tracción anterior o un arco vestibular podemos colocarlos más posteriormente a la altura de segundos premolares o segundos molares temporales.
Si voy a utilizar brackets inmediatamente después del disyuntor y tengo dientes en mordida cruzada anterior (normalmente los incisivos laterales) me gusta colocar los brackets uno o dos meses antes de la retirada del aparato ya que aprovecharé el grosor del acrílico para que me haga de levante de mordida, y una vez descruzados los dientes procedo a la retirada del aparato y colocación del resto de brackets en todos los dientes.
6.-Brazos anteriores para tracción anterior
Las clases III esqueléticas están asociadas a una hipoplasia del maxilar en los tres planos del espacio. En muchos ocasiones, el tratamiento de elección es una disyunción maxilar unida con una tracción anterior mediante una máscara facial o mentonera de tracción anterior.
En estos casos, tendremos que pedir en nuestro aparato ganchos de tracción anterior. Si tenemos dudas de si vamos a usarlos o no, mi recomendación es pedirlos y si no se usan pues no pasa nada. Incluso en estos casos, si le molesta al paciente podemos cortarlos y quitarlos con la ayuda de una fresa de diamante.
7.-Brazos linguales para protruir o mantener la longitud de arcada
Al realizar una expansión esquelética se producirá también una expansión dental generando un aumento de la longitud de arcada.
En caso de no haber apiñamiento dental o de tener una discrepancia oseodentaria negativa, este aumento del perímetro de arcada podrá producir diastemas. Sin embargo, las fibras transeptales tenderan a cerrar los espacios hacia dentro, hacia lingual, por lo que se podrá producir una pérdida de profundidad de arcada.
Si queremos mantener la profundidad de arcada o incluso, protruir algún diente podemos colocar brackets por vestibular o unas ramas anteriores por lingual.
Estos brazos tendrán que ser dobles y separados entre sí. Irán unidos cada uno a un ladro del acrílico. Y tendrán que estar inicialmente entrecruzados entre sí o tener omegas, asas o loops para poder aumentar la longitud del alambre.
8.-Sellar el tornillo tras la disyunción
Existen algunos tornillos de expansión que gracias a un diseño especial impiden giros hacia atrás. Esto es posible gracias a un resorte plano que bloquea el tornillo una vez activado y lo deja en una posición ideal para la siguiente activación. Este tipo de tornillos, generalmente permiten, en casos de sobreactivación, que el paciente o el ortodoncista puedan desactivado en cualquier momento girando el tornillo en sentido contrario.
Para los tornillos que no dispongan de un sistema antirretorno, una vez terminada la expansión convendrá fijar o sellar el tornillo para impedir que gire hacia atrás. Podemos hacerlo introduciendo un trozo de alambre y haciendo un nudo o sellándolo con un material adhesivo como composte o ionómero de vidrio.
9.-Aditamentos para hábitos: reja lingual o perla lingual.
Si además del problema transversal del maxilar el paciente presenta un mordida abierta anterior dentaria causada por un hábito de succión digital o interposición lingual, podemos añadirle a nuestro aparato una reja lingual.
También podemos realizar ejercicios miofuncionales de reeducación lingual con una perla lingual.
10.-Tallar el acrílico para que contacten todos los dientes y evitar extrusiones.
Antes de cementar el disyuntor en boca procederemos a comprobar su ajuste (y su correcto funcionamiento). Lo ideal es que venga de laboratorio tocando en todos los dientes. Para ello, para su confección tendremos que enviar el modelo superior, inferior y registro de mordida (en céntrica).
Una vez finalizada la disyunción, volveremos a ajustar el acrílico con una pieza de mano para evitar extrusiones y fulcros que producirían palancas y posibles descementados.
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