Manejo estético de la mordida abierta anterior con ortodoncia

Román M, Rodriguez Cámara C.

Resumen

El objetivo de este artículo es presentar un enfoque terapéutico desde el punto de vista de la estética facial del paciente, para el tratamiento de la mordida abierta anterior con ortodoncia.

Palabras Clave

Mordida Abierta Anterior, ortodoncia, estética, alineadores

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Introducción

La mordida abierta anterior es una maloclusión intermaxilar en la que uno o varios incisivos superiores no cubren verticalmente a los incisivos inferiores en su cara vestibular cuando los dientes están en oclusión céntrica¹, habiendo erupcionado completamente y en ausencia de desgaste dental. Esto se traduce en una ausencia de contacto entre los dientes anteriores superiores e inferiores en el plano frontal lo que resulta en un espacio visible entre las arcadas dentales y, por lo tanto, una ausencia de sobremordida.

Si en una oclusión ideal lo normal es tener 1/3 de sobremordida (2-3mm), también podríamos definir la mordida abierta anterior como una maloclusión donde los incisivos superiores cubren menos de 1/3 a los incisivos inferiores. Cuando los bordes incisales de los dientes superiores e inferiores se tocan directamente, hablamos de oclusión borde a borde².

Para el diagnóstico, en primer lugar, debemos determinar la etiología de la maloclusión y establecer si su origen es dental o esquelético, además de evaluar si existe un componente funcional. Si es de causa esquelética, suele implicar un alto grado de severidad junto con afectación facial, siendo la cirugía ortognática el tratamiento de elección. No obstante, aún siendo de origen esquelético, en determinadas ocasiones es posible abordar el problema mediante una compensación dental a través de la ortodoncia. Tanto si el origen es dental como esquelético, ambos tipos pueden verse influenciados por un componente funcional o por hábitos, como la posición y el uso de la lengua³. En estos casos lo recomendado será trabajar conjuntamente con un logopeda.

Una de las claves para el tratamiento de la mordida abierta anterior es la expansión. Siempre que sea posible realizar una expansión, será favorable para aumentar el espacio disponible para la lengua, la principal causante de las mordidas abiertas. Intentaremos, en la medida de lo posible, evitar extracciones, realizándolas solo en casos estrictamente necesarios, ya que estas podrían disminuir la anchura y profundidad de la arcada, limitando el espacio para la lengua y favoreciendo la recidiva⁴.

Buscaremos realizar una extrusión relativa mediante retroinclinación de los incisivos, en aquellos pacientes que les sea favorable, ya que los incisivos frecuentemente en mordidas abierta se encuentran proinclinados. Si el paciente presenta diastemas será un tratamiento más sencillo, ya que simplemente los cerraremos hacia atrás, en caso contrario, tendremos que realizar reducción interproximal (ipr) o lo que es lo mismo, stripping⁵.

En lo relativo a las muelas del juicio, clásicamente se ha propuesto su extracción antes de comenzar el tratamiento para disminuir el fulcro posterior, especialmente en patrones hiperdivergentes. Sin embargo, en algunos casos, podemos retrasar o hasta evitar la extracción para utilizarlas como anclaje, favoreciendo así la expansión e incluso la intrusión de los dientes posteriores⁶.

Por último y, probablemente el más importante, para cerrar la mordida abierta a nivel vertical fundamentalmente tenemos dos opciones: extruir los incisivos o intruir los molares (o una combinación de ambos)⁷.

Objetivos estéticos en el tratamiento de la mordida abierta anterior

Para determinar cuál es la mejor opción, entre extruir los incisivos o intruir los molares, es crucial considerar la valoración del área de exposición dental y el biotipo facial del paciente⁸.

A la hora de analizar la cantidad de exposición dental, examinaremos la cantidad de diente y encía que muestra el paciente en reposo, en sonrisa social y en sonrisa de júbilo. Además, y quizá más importante, evaluaremos al paciente durante una conversación habitual⁹.

Aunque la percepción de una sonrisa atractiva puede variar según las preferencias individuales y culturales, la cantidad de encía que se debe mostrar varía según los criterios estéticos y de la edad, pero generalmente se considera ideal mostrar de 1 a 2 mm de encía al sonreír. En mujeres una exposición de 2-3 mm de encía al sonreír se considera como estéticamente aceptable¹⁰. Mostrar más de esta cantidad puede ser percibido como una sonrisa gingival, lo cual puede ser estéticamente no deseado por la mayoría de los pacientes. Recordemos que, con la edad, la línea de la sonrisa va bajando y este decaimiento progresivo de la posición labial se considera como signo de envejecimiento¹¹.

En un paciente con una exposición normal de incisivos o con sonrisa gingival no podremos extruir los dientes anterosuperiores porque a nivel estético empeoraría, por lo que tendremos que extruir los incisivos inferiores y/o valorar la intrusión de molares¹².

Del mismo modo, analizaremos el biotipo facial del paciente. Si el paciente es braquifacial, no deberíamos intruir los molares, ya que esto disminuiría el tercio inferior y empeoraría estéticamente. En cambio, si el paciente es dolicofacial, frecuente en mordidas abiertas, la intrusión molar favorecería estéticamente al disminuir el tercio inferior¹³.

Por lo tanto, nuestros objetivos serán dos: en primer lugar, si el paciente muestra menos de 1-2 mm de encía, extruiremos los incisivos superiores; y en segundo lugar, si el paciente es dolicofacial, intruiremos los molares.

Caso Clínico 1

Paciente adulta de 30 años de edad. En la exploración, observamos una mordida abierta anterior junto con una mordida cruzada posterior derecha [Figura 1].

A nivel estético, presenta una línea de la sonrisa invertida, sin mostrar encía a nivel de los incisivos centrales superiores, llegando incluso a estar cubiertos por el labio.

En este caso se decidió realizar la expansión superior, intrusión molar junto con la extrusión anterosuperior [Figura 2].

El tratamiento fue realizado con los alineadores Spark de Ormco con una primera fase con 17 alineadores seguida de dos refinamientos. El tiempo de tratamiento total fueron 15 meses. [Figura 3].

En las fotografías finales observamos tanto la corrección de la mordida cruzada posterior como de la mordida abierta anterior [Figura 4].

A nivel estético, podemos comprobar cómo han disminuido los corredores bucales y, sobre todo, como ha mejorado la estética de la sonrisa. Gracias a una extrusión anterior de más de 2mm, vemos como los bordes incisales de los incisivos superiores siguen una curva que es paralela al contorno del labio inferior, mostrando 1-2mm de encía a nivel anterior [Figura 5].

Caso clínico 2

Nos encontramos ante una paciente adulta de 38 años que viene referida por un ortodoncista para realizar tratamiento de cirugía ortognática.

En la foto de sonrisa vemos unos corredores bucales estrechos con una compresión dental, junto con una leve sonrisa gingival posterior. Observamos que el labio cubre 1.5mm los incisivos superiores, por lo que no se muestra encía a este nivel. Además, vemos una posición alterada de la lengua [Figura 6].

En las imágenes intraorales, podemos ver una mordida abierta anterior que va desde el segundo premolar superior derecho hasta el primer molar superior izquierdo con una curva de Spee invertida. A nivel transversal vemos una compresión a nivel posterior y torque negativo en ambas arcadas. También se aprecia una gingivitis a nivel anterior ocasionado posiblemente por la ausencia de sellado labial debido a la mordida abierta.

A la hora de planificar el tratamiento, en un primer lugar descartamos la opción de cirugía ortognática debido a que era una cara armónica y a juicio del autor se podía tratar ortodóncicamente. La opción de las extracciones queda descartada debido a que, tal y como hemos explicado, si hacemos extracciones disminuiría el espacio para la lengua. La opción de los microtornillos y las extracciones de los cordales es una opción que se le explicó a la paciente pero que se decidió que solamente se haría si fuese necesario. Por lo tanto, el plan de tratamiento elegido fue derivar al logopeda para reeducación lingual, expansión para aumentar el espacio para la lengua, extrusión de incisivos superiores junto con intrusión de premolares y molares para disminuir sonrisa gingival posterior [Figura 7].

En tratamiento fue realizado con los alineadores Invisalign con una primera fase de 21 alineadores cambiando cada 14 días y un refinamiento de 16 alineadores con cambio cada 10 días. La duración del tratamiento fue de 16 meses.

En los registros finales podemos observar cómo hemos corregido la mordida abierta anterior sin realizar extracciones, centrando líneas medias y con una clase I bilateral [Figura 8].

Lo más importante, a nivel estético, vemos cómo han desaparecido los corredores bucales negros gracias a la expansión y cómo hemos mejorado la estética gracias a la extrusión de incisivos junto con la intrusión de molares [Figura 9].

Caso clínico 3

En esta ocasión, vemos una paciente adulta con una maloclusión esquelética, un patrón hiperdivergente severo, una ligera compresión posterior con algunos dientes en mordida cruzada y una mordida abierta anterior completa con la curva de Spee invertida. También nos llama la atención el tamaño de la lengua [Figura 10].

En la imagen de sonrisa se observa sonrisa gingival tanto anterior como posterior, siendo mayor a nivel posterior, junto con una línea de la sonrisa invertida. Se puede apreciar la severidad de la mordida abierta incluso en la fotografía de sonrisa.

En este caso la opción ideal sería realizar un tratamiento combinado con cirugía ortognática, sin embargo, la paciente no quería operarse y quería mejorar lo que se pudiese, pero sin pasar por el quirófano. Por lo que nos encontramos ante un verdadero reto, no solo por la severidad del caso, sino también porque presenta sonrisa gingival, y no queremos empeorar la estética facial. Por lo tanto, en nuestro plan de tratamiento debemos incluir la intrusión de dientes posteriores para mejorar la sonrisa gingival posterior junto con una leve extrusión anterior y, como no, expansión dentoalveolar [Figura 11].

Debido a la gran intrusión necesaria, decidimos colocar los Spark Bite Turbo tanto en molares superiores como inferiores junto con microtornillos en la arcada superior. Colocamos 4 microtornillos de 2×12 mm entre primer molar y segundo premolar, tanto por vestibular como por palatino. La paciente usará elásticos 3/16 6oz (Impala de Ormco) de uso nocturno, directamente de microtornillo a microtornillo englobando el alineador. Se decidió realizar las extracciones de los cordales para que no interfiriesen en la intrusión posterior y para que ayudasen a mejorar el fulcro a nivel posterior y cerrar la mordida [Figura 12].

En las imágenes finales vemos como hemos logrado aplanar la curva de Spee, alcanzar la clase I bilareal y cerrar la mordida abierta anterior [Figura 13].

A nivel estético, hemos disminuido la sonrisa gingival posterior mejorando la curva de la sonrisa y la estética facial. Los corredores bucales han disminuido logrando una simetría y una armonía en la sonrisa [Figura 14].

Finalmente, aunque la paciente continúa con su problema esquelético, podemos observar que gracias al tratamiento de ortodoncia hemos logrado disminuir ligeramente el tercio inferior. Esto se debe a una intrusión molar de más de 2 mm, lo que ha producido la anterorrotación de la mandíbula, lo que favorece el perfil y la corrección de la mordida abierta anterior [Figura 15].

Discusión

El tratamiento de la mordida abierta clásicamente ha sido un reto para el ortodoncista¹⁴.

Con la aparición de los alineadores, en sus inicios, era todo un desafío realizar con éxito el tratamiento de la mordida abierta anterior, ya que estudios como el de Kravitz¹⁵ nos decían que se podía lograr una extrusión anterior de 0,56mm de media y en ningún caso mayor a 1.8mm.

La explicación de estos resultados era el uso del atache elipsoidal horizontal para los movimientos de extrusión tal y como nos indicaba Tuncay¹⁶.

La solución a este problema fue propuesta por Román¹⁷ en 2009, mediante la utilización del atache rectangular biselado hacia gingival para realizar eficazmente los movimientos de extrusión. La finalidad de este atache era aumentar la superficie de contacto entre el alineador y el diente a extruir, favorecer el vector la fuerza en sentido incisal e impedir el movimiento de recidiva del diente. Este atache presenta un bisel de 0mm en su parte gingival y 1mm de espesor en su zona más hacia incisal.

Schupp, en 2010 publica dos casos con mordida abierta anterior tratados con alineadores, donde se ha producido una extrusión relativa anterior favoreciendo el cierre de la mordida¹⁸.

En 2011, Align introdujo un nuevo enfoque para el tratamiento de la mordida abierta anterior, dentro de las SmartForces® de Invisalign® G4¹⁹. Siempre y cuando la extrusión absoluta de los dientes anteriores fuese mayor de 0,5mm, los incisivos se movían como una única unidad multi-diente, utilizando los dientes posteriores como anclaje, produciendo así una fuerza de reacción intrusiva en esos dientes mediante el principio de acción y reacción propuesto en la tercera ley de Newton²⁰ que afirma que “Actioni contrariam semper et æqualem esse reactionem: sive corporum duorum actiones in se mutuo semper esse æquales et in partes contrarias dirigi”, es decir, para toda acción hay siempre una reacción igual y en sentido opuesto. Por lo tanto, si extruimos los dientes anteriores apoyándonos en los dientes posteriores, a estos se le aplicará una fuerza intrusiva, mientras que si pedimos intrusión de los dientes posteriores apoyándonos en los dientes anteriores a estos se le aplicará una fuerza extrusiva.

Aldo Giancotti, en 2014, nos muestra cómo podemos combinar el uso de microtornillos con alineadores y su efectividad para intruir dientes posteriores²¹.

En el 2018, los autores de este artículo presenta un nuevo método para la intrusión molar con alineadores. Consistía en no quitar las muelas del juicio antes del tratamiento de ortodoncia y utilizarlas como anclaje para la intrusión posterior, quitándolas justo antes de la fase de refinamiento⁶.

Posteriormente, en 2020, aparece un estudio el cual concluye que el cierre de la mordida abierta anterior con alineadores es debido a una combinación de extrusión de incisivos maxilares y mandibulares, intrusión molar y una ligera auto rotación mandibular. Encuentran que la intrusión molar superior fue de −0.47 ± 0.59 mm y la intrusión molar inferior de −0.39 ± 0.76 mm²².

En ese mismo año, Greco nos propone utilizar micro-osteoperforaciones (MOPs) en los sectores posteriores laterales con alineadores para aumentar la predictibilidad de la intrusión molar sin necesidad de auxiliares y eliminando el riesgo de reabsorción radicular²³.

En 2022, Talens, Vela y colaboradores de Valencia encuentran que en un 74,2% de los pacientes tratados con alineadores se produce una intrusión molar no planificada de 0.94 mm²⁴.

Todos los estudios recientes, incluido una revisión sistemática de la literatura, coinciden en que el tratamiento de ortodoncia con alineadores para la corrección de la mordida abierta anterior resulta efectivo, consiguiendo una combinación de extrusión anterior, extrusión relativa mediante retroinclinación de incisivos, intrusión de sectores posteriores dando lugar a una rotación antihoraria mandibular²⁵.

Conclusiones

1. Los alineadores de ortodoncia son hoy en día la mejor opción para el tratamiento de la mordida abierta anterior, ya que además de mantener un correcto control a nivel vertical, nos permiten corregir la mordida abierta.
2. El punto de partida para corregir la mordida cruzada anterior será un análisis del área de exposición dental durante el habla y en la foto de sonrisa.
3. La extrusión relativa mediante retroinclinación de los incisivos nos ayudará en el cierre de mordida abierta.
4. Si el paciente no muestra 1-2mm de encía, procederemos a extruir los dientes anteriores superiores con ataches biselados hacia gingival. Una vez alcanzada la armonía en la sonrisa, el resto de la extrusión la realizarán los dientes anteroinferiores. Se puede alcanzar una extrusión predecible de hasta 2mm.
5. En pacientes dolicofaciales con sonrisa gingival posterior realizaremos la intrusión posterior de hasta 1mm solo con alineadores. Podemos ayudarnos de ataches en oclusal o levantes en los alineadores (bite turbo). Si necesitamos más de 1mm, nos ayudaremos de microtornillos.
6. La intrusión de sectores posteriores producirá una anterorrotación mandibular que dará lugar a una disminución del tercio inferior y una proyección anterior del pogonion.
7. La clave en las mordidas abiertas es la expansión, que nos ayudará a cerrar la mordida, otorgar más espacio a la lengua y dar más estabilidad al tratamiento.
8. Podemos utilizar las muelas del juicio para ayudarnos en las expansiones e incluso en las intrusiones posteriores y posteriormente quitarlas o mantenerlas.
9. No recomendamos realizar extracciones de premolares o primeros molares para el cierre de mordida ya que disminuirán la longitud y profundidad de arcada quitándo además espacio para la lengua.
10. En la mayoría de los casos, debemos tratar no solo la maloclusión, sino también el problema funcional, principalmente relacionado con la lengua. Por lo tanto, se recomienda derivar al paciente a un logopeda.

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