Tratamiento precoz de la mordida cruzada anterior con ortodoncia invisible (Invisalign & Spark)

Manuel Román y Clara Rodriguez-Cámara

Resumen

El objetivo de este artículo es mostrar las ventajas del tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior. Se exponen las diferentes alternativas de tratamiento y se justifica la elección de los alineadores transparentes como mejor opción. Asimismo, se explica la biomecánica y terapeútica a seguir con los sistemas Invisalign y Spark mostrando dos casos clínicos.

Palabras Clave

Ortodoncia, alineadores, mordida cruzada anterior, dentición mixta, levantes de mordida, Invisalign, Spark

Introducción

En esta era de odontología preventiva y mínimamente invasiva, hay que dar especial énfasis a lo que conocemos como ortodoncia interceptiva. El odontólogo general, dentista de familia o generalmente el odontopediatra pueden ver problemas incipientes de maloclusiones que pueden comenzar a manifestarse a temprana edad, por lo que tienen la responsabilidad de reconocer las alteraciones en el crecimiento y desarrollo de los maxilares junto con las variaciones tempranas en la erupción de la dentición.
La Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO) y la Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia (AESOR) recomiendan como edad adecuada para la revisión por parte del ortodoncista a los 6 años (1,2). Sin embargo, nosotros recomendamos que la primera revisión por parte del ortodoncista sea los 4 años (3), ya que esto conllevará dos grandes beneficios. En primer lugar, si se actúa precozmente sobre la anomalía que se está desarrollando se evitará el empeoramiento de la maloclusión y las alteraciones en el sistema estomatognático ya que las estructuras óseas, dentoalveolares y neuromusculares responden más rápida y eficientemente mientras más joven sea el paciente(4). En segundo lugar, si el problema ha sido correctamente diagnosticado, el tratamiento será más simple, más corto y, por lo tanto, será más eficiente. Incluso en algunos casos se evitarán posibles extracciones en el futuro y aportará beneficios psicológicos al paciente (5). Dentro de las maloclusiones que se recomiendan tratar precozmente se encuentra la Mordida Cruzada Anterior.

Mordida Cruzada Anterior

La Mordida Cruzada Anterior (MCA) es una anomalía intermaxilar en el plano sagital en la que uno o más dientes anterosuperiores ocluyen lingualmente respecto a los dientes anteroinferiores, es decir, los dientes inferiores están delante de los dientes superiores, por lo que también se le denomina Mordida Invertida. En una oclusión normal nos encontraremos con un resalte positivo, en cambio, en una MCA nos encontraremos con un resalte negativo o resalte invertido. No corregir una mordida cruzada anterior tempranamente provocará un desgaste anormal de incisivos, aumento de la malposición dental, recesiones gingivales, pérdida ósea debida a un reborde alveolar vestibular muy delgado o incluso desencadenar en problemas musculares, articulares y esqueléticos (6).
La principal causa es la erupción lingual de los dientes anterosuperiores debido a una variación en el patrón de erupción como resultado de la permanencia de los dientes temporales, falta de presión por parte de la lengua, interferencia por parte de supernumerarios u odontomas, hábitos como mordisqueo del labio superior, traumatismo tanto en los dientes temporales como permanentes, discrepancia óseodentaria severa o inclinación bucal de los dientes inferiores.
Según Moyers (7) existen tres condiciones que pueden producir una relación lingual de los dientes anteriores superiores con los inferiores. La primera es una maloclusión de clase III esquelética (displasia esquelética con hiperplasia mandibular, hipoplasia maxilar, una combinación de ambas, o con menos frecuencia, una base craneal anterior disminuida) que cursa con un patrón de crecimiento óseo anormal. La segunda, por causa funcional, un patrón de reflejo muscular adquirido en el cierre mandibular posicionará la mandíbula anteriormente al maxilar produciendo una pseudo clase III. La tercera será por causa dentaria donde, en una relación de clase I esquelética, los dientes anteriores superiores se encuentran lingualizados y/o los inferiores se encuentran proinclinados (una versión/gresión de los incisivos).
La MCA puede producir una desviación en el correcto crecimiento y desarrollo facial, llegando a producir problemas esqueléticos, articulares, musculares, periodontales y dentoalveolares. Por ejemplo, una MCA de causa dentaria o funcional puede suponer una protracción de los cóndilos con respecto a la fosa glenoidea del hueso temporal alterando la dinámica mandibular y produciendo un efecto de “aparato funcional” estimulando el crecimiento mandibular, pudiendo desencadenar en una clase III esquelética, junto con traumatismo dental y afectación periodontal3.
Debido a estas complicaciones y a que muy rara vez se autocorrige, ha de realizarse un diagnóstico precoz ya que el tratamiento debe realizarse lo antes posible, eliminando los factores etiológicos, para devolver a una correcta armonía y funcionalidad.

Diagnostico

Para diferenciar entre MCA esquelética, funcional o dentaria vemos la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial para poder llevar a cabo un correcto tratamiento.
El objetivo será diferenciar entre un paciente de clase III esquelética que cursa con MCA con una clase I esquelética con MCA.
Para ello, los tres pilares fundamentales del diagnóstico serán la anamnesis, la relación céntrica y la cefalometría. Realizamos una anamnesis a los padres del paciente en busca de un componente genético de Clase III. También analizaremos factores locales y ambientales, observando que la respiración y la deglución son correctas y que no presenta ningún hábito. Será ineludible tomar todos los registros en relación céntrica para descartar un componente funcional. Para diferenciar entre la MCA dentaria (MCAD) o esquelética (Clase III) analizaremos los valores dentarios y óseos en la cefalometría.

Por lo tanto, en una MCA exclusivamente de causa funcional, en relación céntrica se corregirá, desapareciendo el problema (aunque en nuestra experiencia lo más habitual es que el componente funcional esté asociado a un problema dentario o esquelético). Si es únicamente por causa dentaria, en relación céntrica no se corrige y en la cefalometría estarán alterados los valores dentales. Mientras que si la causa es esquelética, en relación céntrica tampoco se corrige estando en la cefalometría alterados los valores esqueléticos.

Tratamiento

Como ya hemos comentado, es necesario realizar un tratamiento precoz de la Mordida Cruzada Anterior Dentaria (MCAD) para volver a armonizar el correcto crecimiento y desarrollo de las estructuras óseas, articulares, musculares, periodontales y dentoalveolares.
Entre los objetivos más frecuentes del tratamiento de ortodoncia de primera fase para corregir la MCAD generalmente nos encontramos con:

• Proinclinar el incisivo superior
• Retroinclinar el incisivo inferior
• Dar torque radicular lingual al incisivo inferior
• Colocar levantes de mordida durante el tratamiento para evitar el trauma oclusal

Para el tratamiento de la MCAD y clase I esquelética, se podrá realizar con depresor lingual (8), planos de mordida inclinados, placa removible con levantes con o sin resortes o tornillo protrusor superior y/o arco de progrenie, brackets (2×4, utility, d-gainer, 6+6), quad hélix o alineadores transparentes.
La mayoría de estos tratamientos están enfocados básicamente a proinclinar los dientes superiores. Si queremos retroinclinar los dientes inferiores dando torque para lingualizar la raíz solo contaremos con el arco de progenie, brackets o alineadores.
El problema del arco de progenie (Fig. 1) es que lingualizará la corona del diente quedándose la raíz en su misma posición o incluso empeorando y moviéndose hacia bucal ya que se apoya en la cara vestibular de los incisivos inferiores aplicando una fuerza hacia lingual en la corona y moviendo la raíz hacia vestibular, debido a que el centro de rotación se encontrará coronal al ápice del diente, pudiendo coincidir incluso con el centro de resistencia (9).
Para lingualizar y dar torque con los brackets en los dientes inferiores necesitamos arcos cuadrados o idealmente rectangulares que rellenen el slot del bracket con aleaciones de beta titanio (TMA) o de acero. Esto implicaría utilizar brackets de prescripción variable de bajo torque o realizar dobleces de tercer orden en los arcos (10), usar fuerzas pesadas en etapas iniciales, poner brackets en todos los dientes (superiores, inferiores, temporales y definitivos), a veces solo para mover uno o dos dientes, o usar seccionales que podría producir extrusiones debidas a los levantes de mordida además de los habituales problemas que podrían conllevar (se sale al arco, pincha el arco, se clava el arco en la mucosa, tip en los dientes de anclaje, etc.). A esto habría que añadirle la gran dificultad añadida que sería que el paciente presentase apiñamiento (muy frecuente en la mayoría de los casos).
Por lo tanto, creemos que la mejor opción de tratamiento de la MCAD es con alineadores transparentes por proporcionar una mejor biomecánica, unas fuerzas más ligeras, mejor higiene, mayor respeto al periodonto, control del torque radicular desde el inicio, nos permite ver el resultado final del tratamiento antes de comenzar, inmovilizar dientes, comodidad para el paciente (y para el doctor) y no podemos olvidar, la estética (11). En nuestra opinión, la única desventaja es el precio, sin embargo serán los padres quienes debidamente informados, elijan libremente la mejor opción para el tratamiento de su hijo bajo nuestro asesoramiento. La colaboración será otro factor a tener en cuenta, sin embargo, en nuestra experiencia no ha sido un problema, incluso al revés, han sido pacientes más motivados por el hecho de llevar alineadores.

Tratamiento de la mordida cruzada anterior dental con alineadores

Para explicar la terapéutica nos disponemos a enseñar dos casos clínicos tratados con los dos principales sistemas de alineadores del mercado.
En el primer caso clínico, nos encontramos con un paciente de 8 años, donde vemos que ya han erupcionado los incisivos, pero nos encontramos con una maloclusión de Mordida Cruzada Anterior Dental (Fig. 2). En las imágenes intraorales vemos que el 1.1 se encuentra en mordida cruzada con el 4.1, estando el incisivo central superior derecho en linguoversión y el incisivo central inferior derecho en vestibulogresión, provocando una inflamación aguda en los tejidos periodontales del 4.1, con un desplazamiento apical del margen gingival creando una recesión clase II (clasificación de Miller de 1985). A nivel molar y canino se encuentra en una Clase I de Angle y a nivel esquelético presenta una Clase I con un ligero componente funcional.
El tratamiento fue realizado con los alineadores del sistema Invisalign®, concretamente con la opción de tratamiento Invisalign® Teen. Actualmente esta opción de tratamiento no se encuentra disponible ya que desapareció el 1 de julio del 2018. Hoy día se encuentran disponibles Invisalign® First Comprehensive Package para un tratamiento de primera fase (alineadores durante 18 meses) o Invisalign® Comprehensive Package para un tratamiento completo (alineadores durante 5 años).
El plan de tratamiento fue elaborado con el software ClinCheck® Pro (Fig. 3), consistiendo en 22 alineadores más 3 de sobrecorrección del torque radicular lingual para el 4.1 (estos solo los usaríamos si no se hubiese expresado completamente el torque con los anteriores). Esta herramienta además nos permite visualizar el objetivo visual tratamiento (vto) o set-up virtual (Fig. 4).
Debido a la sobremordida invertida y para evitar el contacto anterior y trauma oclusal durante el tratamiento se colocaron en los alineadores unas rampas de mordida de precisión (Fig. 5). Para ayudar a realizar el par de fuerzas para proporcionar el torque a los incisivos inferiores (sobre todo al 4.1) se colocaron Power Ridges, estás áreas de presión en el alineador solo aparecen cuando exista torque radículo lingual igual o mayor a 3º (Fig. 6). Además, se solicitó Precision Cuts (cortes de precisión) en los molares superiores para la utilización de elásticos de clase III (Fig. 7) mientras que haremos los cortes en los alineadores inferiores a nivel del canino y molar temporal con los alicates (Orthopliers® Ortolan™). Por último, colocaremos ataches en algunos dientes para ayudar a realizar ciertos movimientos, como por ejemplo, ataches de extrusión optimizados para el 1.2 y el 2.2 (12).
Comenzamos el tratamiento entregando el alineador 1 sin ataches y sin elásticos. A los diez días colocamos los ataches y los botones para los elásticos de clase III de 1/4 3,5oz y uso nocturno (zorro Ormco™). El primer mes le entregamos 3 alineadores y el cambio será cada 10 días, a partir de ahí el cambio será semanal. En todas las revisiones tendremos que examinar al paciente en relación céntrica (Fig. 8) ya que uno de los objetivos del tratamiento temprano es lograr una oclusión céntrica, es decir, que la máxima intercuspidación coincida con la relación céntrica y así eliminar el desplazamiento funcional o el engatillamiento de la mandíbula.
A los 3 meses y medio del inicio del tratamiento (alineador 16) ya hemos conseguido descruzar la mordida (Fig. 9). Sin embargo, el torque de los incisivos todavía no es el deseado por lo que continuamos hasta llegar a los últimos alineadores, incluidos los de sobrecorrección. A los 6 meses de tratamiento, tras finalizar con los alineadores, vemos que todavía nos gustaría mejorar el torque de los incisivos inferiores y la inclinación mesiodistal de los incisivos superiores, por lo que decidimos pedir un refinamiento, es decir, más alineadores. Esta segunda fase consistente en 14 alineadores más 8 de sobrecorrección para el torque radicular lingual del 4.1. Al llegar al último alineador, damos por buenos los resultados y damos por finalizado este tratamiento de primera fase (Fig. 10). A partir de este momento controlaremos la secuencia de erupción y estaremos atentos a un posible recidiva o crecimiento anómalo de la mandíbula.
Finalmente podemos ver la evolución del tratamiento (Fig. 11).
En el segundo caso clínico, nos encontramos con un niño de 3 años y 9 meses que acude a la consulta con una fístula en el 5.1 ocasionado por un traumatismo, por lo que se procede a realizar una pulpectomía (Fig. 12).
Posteriormente, con 5 años y 11 meses, es derivado a ortodoncia por una Mordida Cruzada Anterior Dental (Fig. 13). Vemos que el 1.1 se encuentra en mordida cruzada con el 4.1, estando el incisivo central superior derecho en linguoversión (seguramente originado por el traumatismo que tuvo) y el incisivo central inferior derecho en vestibulogresión y vestibuloversión (probablemente provocado por la erupción hacia lingual del incisivo superior). En las imágenes intraorales vemos que se transparenta la raíz 4.1. A nivel oclusal y esquelético presenta una Clase I.
El tratamiento fue realizado con el sistema de alineadores Spark®, concretamente con Spark 20®. Esta opción de tratamiento dispone de 20 alineadores y dos refinamientos de otros 20 alineadores cada uno, teniendo hasta 5 años para usar los alineadores adicionales.
El plan de tratamiento fue diseñado con el software Spark Approver R11 (Fig. 14), consistiendo en 17 alineadores activos más 3 de sobrecorrección para aumentar el torque radicular lingual del 4.1 (recordemos que estos alineadores son opcionales y que solo se usarán en caso de llegar al último alineador activo y necesitar más torque para el 4.1, sería como pedir un refinamiento por adelantado de un solo diente).
Ya que el paciente presentaba una clase I junto con una dimensión transversal adecuada y una discrepancia oseodentaria positiva, se decidió mantener la oclusión conservando el espacio de primate y mover solo el incisivo central superior derecho al mismo tiempo que los cuatro incisivos inferiores, para aumentar la predictibilidad y mejorar la eficacia del tratamiento (Fig. 15).
Se colocó un atache horizontal biselado hacia gingival para evitar la intrusión relativa por la proinclinación que íbamos a realizar en el 1.1. El resto de los ataches que se colocaron en molares fueron para aumentar la retención debido a las coronas clínicas cortas debido a la edad del paciente.
A causa de la sobremordida invertida y para ayudar a saltar la mordida evitando el contacto anterior se colocaron en los alineadores unos levantes de mordida (Fig. 16). El sistema Spark® cuenta con dos tipos de levantes de mordida. En primer lugar, las Rampas de Mordida (Bite Ramp) que están disponibles en la cara lingual de molares temporales, premolares, caninos, incisivos laterales y centrales, tanto superiores como inferiores (en la imagen se ven de color verde) y los Bite Turbo que se encuentran disponibles en las caras oclusales de molares permanentes, molares temporales y premolares (en la imagen se ve de color violeta). En caso de que queramos aumentar de manera temporal la dimensión vertical podemos colocar levantes en incisivos y molares para buscar un contacto tripódico y repartir las fuerzas. En otros casos en los que debido a la mordida cruzada anterior no pudiésemos colocar los levantes en los incisivos superiores, podríamos colocarlos en la cara lingual de caninos o premolares superiores, en la cara lingual de los dientes inferiores o incluso en las caras oclusales de premolares o molares. Por ejemplo, si tenemos una mordida cruzada anterior de los cuatro incisivos superiores, podríamos colocarlos en incisivos inferiores y/o molares. Desde la actualización R12 a comienzos del 2022 las Rampas de Mordida se ajustan automáticamente en cada etapa, repartiendo de manera equilibrada las fuerzas de manera personalizada en todos los alineadores, por este motivo, este tipo de rampas no se rellenan de composite.
Comenzamos el tratamiento colocando los ataches en el primer alineador y entregando 8 alineadores, indicándole al paciente el cambio semanal. En la segunda cita se entregaron 9 alineadores y se continuó con el cambio semanal. A los 4 meses se decidió dar por finalizada esta primera fase de tratamiento ya que se habían alcanzado los objetivos de tratamiento (Fig. 17) y reservar los dos refinamientos para una posible segunda fase (recordemos que tenemos hasta 5 años para utilizar estos alineadores adicionales).
Finalmente podemos ver la comparativa tras 4 meses de tratamiento con los alineadores Spark (Fig. 18).

Conclusiones

1. La Mordida Cruzada Anterior (MCA) debe tratarse de manera precoz para evitar influencias nocivas sobre el crecimiento y desarrollo de los maxilares, eliminando los factores etiológicos, para devolver a una correcta armonía y funcionalidad.
2. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico para diferenciar entre MCA esquelética, funcional o dentaria ya que el tratamiento será completamente diferente.
3. Creemos que la mejor opción de tratamiento de la Mordida Cruzada Anterior Dental (MCAD) es con alineadores por proporcionar una mejor biomecánica, unas fuerzas más ligeras, mejor higiene, mayor respeto al periodonto, control del torque radicular desde el inicio, nos permite planificar y ver el resultado final del tratamiento, inmovilizar dientes, comodidad para el paciente (y para el doctor) y no podemos olvidar, la estética.
4. Para los tratamientos de MCAD debemos hacer especial hincapié en el control del torque radicular lingual de los incisivos inferiores, para ello recomendamos dar un extra de torque o hipercorrección y además solicitar al menos 4 alineadores de sobrecorrección. También recomendamos el uso del CBCT y que además esté integrado en el software.
5. Para aumentar la dimensión vertical de manera temporal y para ayudar a descruzar y “saltar la mordida” recomendamos el uso de levantes de mordida en los alineadores. Recomendamos repartir las fuerzas con contactos tripódicos en molares y a nivel anterior (combinando bite ramps con bite turbo) y en casos de varios incisivos en mordida cruzada anterior utilizar un sistema con levantes personalizados en cada etapa en dientes inferiores (como el sistema Spark).

Bibliografía

1- Lo que se debe saber de ortodoncia [guía informativa]. Sociedad Española de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (SEDO). Recuperado de: www.sedo.es/que-es-la-ortodoncia [24/02/2022].
2- Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia (AESOR) [preguntas frecuentes]. Recuperado de: www.aesor.org/faqs [24/02/2022].
3- Román M. El problema transversal. Tratamiento precoz de la mordida cruzada desde los 4 años. Alternativa a la aparatología de ortodoncia. Madrid. Ripano. 2008
4- West E. Treatment objectives in the deciduoud dentition. Am J Orthododontics. 1969. 55: 617-32
5- Graber L. Psycho-social implications of dentofacial appearance. Michigan: University of Michigan; 1980
6- Hernandez J, Padilla M. Tratamiento temprano de la mordida cruzada anterior. Revision de la literatura. Rev. Estomat. 2011; 19(2):40-47
7- Moyers R. Handbook of orthodontics. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1958, p 249
8- Weinberg R. The anterior crossbite: report of cases. JADA, Vol. 90, March 1975
9- Retrouvey JM, Kousaie K. (2021). Physics in Orthodontics. 10.13140/RG.2.2.29754.72640.
10- Uribe G. Ortodoncia teoría y clínica. 2ª Ed. – Medellin Corporación para Investigación Biologícas 2010
11- Staderini E et al. Indication of clear aligners in the early treatment of anterior crossbite: a case series. Dental Press J. Orthod. 25 (04). Jul-Aug 2020
12- Román M. Extrusión con el sistema Invisalign. Ortodoncia Clínica 2009;12(3):80-84

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Tratamiento precoz de la mordida cruzada anterior con ortodoncia invisible (Invisalign & Spark)